高額療養費制度が変わります 企業が知っておきたい社員への支援とは
2026年8月から、高額療養費制度の見直しが始まります。今回の見直しでは、制度の持続可能性を確保するため、所得区分に応じた自己負担限度額の見直しが行われる一方、「多数回該当」の維持や新たな「年間上限」の導入など、長期療養者への配慮も盛り込まれています。
企業の人事担当者からすると「健康保険の制度改正」と受け止められがちですが、実際には、がんや難病などで治療を続けながら働く従業員への支援にも関わる重要なテーマです。今回は制度改正のポイントと、企業が知っておきたい支援の視点について考えてみます。
目次
- ○ 高額療養費制度は「医療費を支える制度」
- ・今回の見直しのポイント ～「年間上限」の新設で長期療養への支援を強化～
- ○ 企業に求められるのは「制度説明」より「治療と仕事の両立支援」
- ○ 両立支援は「制度」だけではなく「対話」から始まる
高額療養費制度は「医療費を支える制度」
高額療養費制度は、1か月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超えた部分が払い戻される公的医療保険制度です。
たとえば高額な抗がん剤治療や入院、難病の継続治療などでは、医療費が毎月数十万円になることもありますよね。そのような場合でも、所得に応じて自己負担額に上限を設けることで、治療を継続しやすくする役割を担っています。
今回の見直しでは、制度全体の持続可能性を確保する観点から、月ごとの自己負担限度額が見直される一方で、長期間にわたって高額な治療を受ける方への配慮として、「多数回該当」の仕組みは維持しつつも、新たに年間上限額を導入といった見直しが行われました。
制度改正の内容を正しく理解することはもちろん重要ですが、企業にとっては、その制度を利用する社員がいることを前提に考えることも大切です。
今回の見直しのポイント ～「年間上限」の新設で長期療養への支援を強化～
今回の制度見直しでは、所得区分ごとの高額療養費の自己負担上限額が見直される一方で、新たに「年間上限額」が設けられました。
これまでの高額療養費制度は、「1か月ごと」の自己負担額を基準として負担を軽減する仕組みでした。そのため、毎月の医療費は高額療養費の対象になるほどではないものの、上限額に近い自己負担が何か月も続くようなケースでは、年間を通してみると相当な負担となっていても、それ以上の軽減措置はありませんでした。
今回新設される年間上限額は、このような長期間にわたって継続的な医療費負担が生じる方への新たなセーフティネットです。年間を通じて自己負担額が一定額を超えた場合には、その超えた分が払い戻される仕組みとなり、これまで十分にカバーされていなかったケースも支援の対象となります。
一方で、すべての方の負担が軽くなるわけではありません。年間の医療費が年間上限額まで達しない場合は、新たに設けられた年間上限の恩恵を受けることはできず、所得区分によっては見直された月額上限の影響を受けるケースもあります。
つまり、今回の見直しは「すべての人の自己負担を軽減する制度改正」というよりも、長期間にわたり医療費を負担し続ける方をこれまで以上に支えるための制度改正と理解すると分かりやすいでしょう。
企業に求められるのは「制度説明」より「治療と仕事の両立支援」
高額療養費制度は健康保険制度の一つであり、企業が制度を運用するわけではありません。
しかし、従業員がこの制度の利用が必要となる場面では、仕事と治療の両立、あるいは休職の検討も考えることでしょう。つまり、本制度を必要とする環境下にある当事者にとっては、医療費だけでは解決できない問題も同時に抱えているのです。
医療の発展によって、特にがん治療では外来での抗がん剤治療や放射線治療が増え、「治療＝長期入院」という時代ではなくなっています。その結果、治療を受けながら仕事を続ける方も少なくありません。
このような場面で重要なのは、「治療を優先するか、仕事を優先するか」という二者択一ではなく、「治療と仕事をどう両立していくか」という視点です。
長期にわたる治療が必要な従業員にとって、柔軟な勤務時間や休暇制度、在宅勤務などを組み合わせることで、安心して治療を続けられるケースもあります。
そのことを踏まえると、企業は制度そのものを熟知する以上に、その制度変更の背景に考えを巡らせて「働き続けられる環境」を整えることが求められる支援と言えるでしょう。
両立支援は「制度」だけではなく「対話」から始まる
病気の種類や治療内容、本人の希望、仕事内容などによって必要な配慮は異なるため、治療と仕事の両立支援の正解は一つではありません。だからこそ重要なのは、制度だけを見るのではなく、「その人」に目を向けることです。
当法人では、社会保険労務士として労務管理や休職制度、傷病手当金などの制度面から支援を行うだけでなく、両立支援コーディネーターの視点での助言も得意としています。（両立支援コーディネーターは、医療機関・企業・本人の間をつなぎ、それぞれの立場を踏まえながら、治療と仕事の両立を支援する役割を担います。）
今回、社会的なニーズを踏まえて見直しがなされたように、高額療養費制度は医療費の負担を軽減する大切な制度ですが、保険制度だけで安心して働き続けられるわけではありません。
制度を利用しながら、その人らしく働き続けられる環境を整える視点が企業にはますます求められていくのではないでしょうか。